FORMULARIO DE INSCRIPCION
Datos obligatorios *

1	DATOS PERSONALES

Fecha de inscripción: D: M: A:       

Nombre y apellidos*:

Fecha de nacimiento: D: M: A:   Ciudad:

Identificación: T.I. C.C. No.

Dirección domicilio: Ciudad*:

Teléfono: Celular: E-Mail*:

Estudiante Profesional Conyugue de profesional Profesor de francés

2	ESTUDIOS EN FRANCIA

Si     No pase al punto 3

Francés  Licence  DEA - Master Recherche  DESS - Master Proffesionnel Doctorat

Ex-becario: Si No         ENA: Si No

3	EXALUMNO LICEO FRANCES

Si Ciudad: pase al punto 5      No

4	ESTUDIOS DE FRANCES

Alianza Francesa Francés en universidades colombianas
cuál

Francés en otras instituciones    cuál

Estudios de francés en otros paises distintos a Francia
cuál

5	ESTUDIOS QUE REALIZA ACTUALMENTE

Secundarios     Universitarios     Especialización     Doctorado     Otro

6	ESTUDIOS REALIZADOS

7	ACTIVIDAD PROFESIONAL

Actividad profesional / laboral: Cargo:

Empresa donde trabaja:

Dirección oficina Ciudad:

Teléfonos:    Fax:

8	INSCRIPCIONES

Valor de la inscripción:
1.Estudiantes secundaria o de pregrado y profesores de francés certificados: $25.000 pesos
2.Profesionales:...................................................................................... $70.000 pesos
3.Cónyugues de profesional (solo si reune las condiciones)...........................$40.000 pesos

Alternativas de pago:

1. Personalmente en la oficina del Club, en la Alianza del Centro o de Cedritos
2. Consignación Banco Colpatria, cuenta de ahorros No.0162051881 Titular Club Concorde
3. Cobro a domicilio (recargo por el servicio)

9	ENTREGA DEL CARNET

Escoja la opción que más le convenga:
1. Lo reclamo en: La oficina del Club Concorde La Alianza Francesa: Centro Cedritos

2. Autorizo y asumo el costo para el envío de mi carnet por correo postal.
    Dirección

Club Concorde - Calle 87 No.7-77 - Oficina 318 - Teléfonos 6224178 - 6224179