FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Datos obligatorios *

1	DATOS PERSONALES

Fecha de inscripción:

Nombre y apellidos*:

Fecha de nacimiento:     Ciudad:

Identificación: -- T.I. C.C. C.E. No.*

Dirección domicilio: Ciudad*:

Teléfono*: Celular: E-Mail*:

Estudiante  Profesional  Conyugue de profesional  Profesor de francés

2	ESTUDIOS EN FRANCIA

Si      No

3	EXALUMNO LICEO FRANCES

Si      No

4	ESTUDIOS DE FRANCES

5	ESTUDIOS QUE REALIZA ACTUALMENTE

Secundarios      Universitarios      Especialización      Doctorado      Otro

Institución	Carrera	Semestre o año	Ciudad
1.
2.
3.

6	ESTUDIOS REALIZADOS

Universidad o Institución	Carrera o programa	Tipo de diploma	Ciudad/País
1.
2.
3.

7	ACTIVIDAD PROFESIONAL

Actividad profesional / laboral:
Cargo:
Empresa donde trabaja:
Dirección oficina:
Ciudad:
Teléfonos:
Fax:

8	INSCRIPCIONES

Seleccione el tipo de inscripción:
	Estudiantes secundaria o de pregrado y profesores de francés certificados:	$30.000 pesos
	Profesionales:...............................................................................................	$75.000 pesos
	Cónyugues de profesional (solo si reune las condiciones):............................	$45.000 pesos

Pago:  Efectivo  Cheque  Consignacion Valor: $

Alternativas de Pago: Personalmente en la oficina del Club, en la Alianza del Centro o de Cedritos Cobro a domicilio (recargo de $2200 por el servicio)

9	ENTREGA DEL CARNET

Escoja la opción que más le convenga:
	Personalmente en la oficina del Club (Calle 87 No.7-77 - Oficina 318)
	Personalmente en la Alianza Francesa del Centro
	Personalmente en la Alianza Francesa de Cedritos
	Autorizo y asumo el costo para el envío de mi carnet por correo postal. Direccion:

Club Concorde - Calle 87 No.7-77 - Oficina 318 - Teléfonos 6224178 - 6224179